醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

參保職工住院報銷比例：

答：職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，政策范圍內超過住院起付標準以上，最高支付限額以下部分，在職人員報銷90%，個人負擔10%；退休人員報銷93%，個人負擔7%。

參保職工住院治療個人應該負擔的費用有哪些？

答：參保職工住院，個人負擔費用包括：住院起付標準部分、自費部分及醫(yī)保政策范圍內的個人自付部分的費用。

參保職工在哈市定點醫(yī)院住院什么情況下自付比例會有提高?

答：在哈醫(yī)大一院、哈醫(yī)大一院群力院區(qū)、哈醫(yī)大二院、哈醫(yī)大四院、哈醫(yī)大四院松北院區(qū)、黑龍江省醫(yī)院、省醫(yī)院南崗分院住院治療的，個人負擔比例在規(guī)定的基礎上相應提高3個百分點，即在職人員個人負擔13%、退休人員個人負擔10%。

參保職工在精神病�？漆t(yī)院住院個人負擔部分有何特殊政策?

答：精神病患者在定點專科醫(yī)療機構住院治療的，取消住院起付標準，政策范圍內醫(yī)療費用個人負擔10%。

一、基本醫(yī)療保險待遇

(一)保障范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療待遇、普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、特殊慢性病門診待遇、生育醫(yī)療待遇、意外傷害門診醫(yī)療待遇。

(二)最高支付限額

參保居民一個年度內發(fā)生統(tǒng)籌支付范圍內的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一檔繳費的18萬元，二檔繳費的16萬元;大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

(三)部分自付項目標準

參保居民發(fā)生統(tǒng)籌支付范圍內乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療費用，先由參保居民按照規(guī)定比例自付，標準為：乙類藥品個人自付20%;人工器官、體內置入材料實行最高限價，在最高限價內的，按實際價格由個人自付35%;因病情需要，從第二套(只/個)起，最高限價內的，按實際價格由個人自付55%;使用部分一次性特殊醫(yī)用材料，在最高限價內的，按實際價格由個人自付35%;乙類診療項目由個人自付25%或35%。

(四)住院醫(yī)療待遇

1.起付標準。參保居民在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(以下簡稱“定點醫(yī)療機構”)就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用在起付標準以下部分由個人支付。一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別為240元、480元、720元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為100元。一個年度內，自第二次住院起，起付標準降低10%，其后多次住院的執(zhí)行第二次住院起付標準。

2.參保居民在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用，在起付標準以上的部分，由統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

(1)參保居民在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的支付比例分別為75%、70%、55%，二檔繳費的支付比例分別為70%、65%、50%，大學生和學生兒童支付比例為75%;在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，支付比例為90%。參保居民在醫(yī)學院校附屬醫(yī)院(不含中醫(yī)、腫瘤醫(yī)院)及省屬綜合醫(yī)院住院，支付比例在上述規(guī)定基礎上下浮3個百分點。

(2)精神疾病患者在�？贫�點醫(yī)療機構住院，不設起付標準，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為70%;大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

(3)肺結核患者在�？贫�點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的支付比例為80%，二檔繳費的支付比例為70%;大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

(4)耐多藥肺結核患者在�？贫�點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為75%，大學生和學生兒童按一檔標準執(zhí)行。

(5)困難人員在一級及一級以下定點醫(yī)療機構住院，不設起付標準，支付比例相應提高5個百分點。

3.參保居民發(fā)生的急診和轉診住院費用，統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

(1)因病情需要，在市域內定點醫(yī)療機構及市域內非定點醫(yī)療機構急診;經(jīng)參保地具有轉診資格的定點醫(yī)療機構核準并辦理轉診手續(xù)，在市域內轉診;長住異地，男年滿60周歲、女年滿50周歲，已申請辦理異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)手續(xù)，在異地定點醫(yī)療機構住院;參保大學生因放寒暑假、實習等原因在異地住院治療，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。

(2)在異地(不含境外)急診一次性住院，以及經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構指定的具備轉診資格的定點醫(yī)療機構核準并辦理轉診手續(xù)到異地定點醫(yī)療機構住院的，起付標準均為1000元，一檔繳費的支付比例為45%，二檔繳費的支付比例為35%，大學生和學生兒童的支付比例為60%。

(3)因其他情形異地住院，起付標準為1500元，一檔繳費的支付比例為30%，二檔繳費的支付比例為25%，大學生和學生兒童的支付比例為40%。

(五)普通門診醫(yī)療待遇

普通門診醫(yī)療實行定點簽約、限額管理、不設起付標準、按比例支付。參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生定點醫(yī)療機構(含村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)及兒童醫(yī)院、結核病防治所、高校所屬定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診統(tǒng)籌支付范圍內的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

1.一檔繳費的支付比例為50%，一個年度內最多支付200元;二檔繳費的支付比例為40%，一個年度內最多支付160元;大學生和學生兒童支付比例為60%，一個年度內最多支付300元。

2.肺結核患者在結核病防治所門診治療，支付比例為70%，一個年度內最多支付1200元。

3.參保居民在普通門診醫(yī)療發(fā)生的一般診療費，由統(tǒng)籌基金支付。由市、縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機構按照年實際就診人數(shù)每人10元的標準，于次年初一次性撥付至定點醫(yī)療機構，參保居民就醫(yī)時不再另行支付一般診療費。

4.參保居民每年可以選擇一所門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，作為本人門診治療定點醫(yī)療機構。肺結核患者可同時選擇一所定點結核病防治所作為門診治療定點醫(yī)療機構。

5.原新型農村合作醫(yī)療家庭賬戶(個人賬戶)余額可以繼續(xù)使用，用于支付在定點醫(yī)療機構門診和住院治療應當由個人負擔的費用，直至清零。

(六)意外傷害門診醫(yī)療待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害門診保障制度，大學生和學生兒童因意外傷害在定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準為100元，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，一個年度內最多支付1000元。

(七)生育醫(yī)療待遇

對參保居民中育齡婦女符合計劃生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌支付范圍，實行定額結算。支付標準為：一檔繳費的自然分娩900元、剖宮產(chǎn)1300元;二檔繳費的自然分娩700元、剖宮產(chǎn)1100元。對實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結算，超過定額標準的按定額支付。對參保居民配偶已經(jīng)按企業(yè)職工生育保險辦法領取生育補助金的，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療待遇。

(八)特殊疾病門診醫(yī)療待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診保障制度，特殊疾病門診治療實行按病種準入、定點管理、不設起付標準、按比例支付，由市人社部門組織實施。

(九)特殊慢性病門診醫(yī)療待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊慢性病門診保障制度，特殊慢性病門診治療實行按病種準入、定點管理、設立起付標準、按比例支付，由市人社部門組織實施。

二、大病保險

建立與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險制度。在全市范圍內統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、經(jīng)辦規(guī)程、資金管理，由市人社部門組織實施。

(一)保障對象

大病保險保障對象為所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保居民。

(二)籌資標準

大病保險籌資標準由市人社部門根據(jù)國家政策調整情況并對大病保險盈余進行評估后，適時提出調整意見，報市政府備案，在下一年度實施。2018年度，大病保險籌資標準為每人每年35元。

(三)資金來源

大病保險資金從統(tǒng)籌基金結余中劃出，結余不足或無結余時，在提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資標準時統(tǒng)籌解決。

(四)起付標準

大病保險起付標準，由市人社部門根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的上年度農村居民年人均可支配收入確定，即對基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準(其中困難人員起付標準按50%執(zhí)行)以上部分，由大病保險按比例予以報銷。2018年度，大病保險起付標準為14000元。

(五)支付范圍

對參保居民發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后個人自付部分醫(yī)療費用超過起付標準以上的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍(不含統(tǒng)籌基金支付限價及特殊疾病門診治療最高支付限額以上部分費用)，具體包括個人起付費用、乙類自付比例部分費用、統(tǒng)籌支付范圍內個人按比例負擔費用、最高支付限額以上部分醫(yī)療費用。

(六)支付標準

大病保險支付標準按照醫(yī)療費用分段設定、逐段遞增原則確定。一檔繳費的，超過起付標準以上0-5萬元(含5萬元)的支付比例為50%，5-10萬元(含10萬元)的支付比例為55%，10-15萬元(含15萬元)的支付比例為60%，15-20萬元(含20萬元)的支付比例為65%，20萬元以上的支付比例為70%，報銷額度上不封頂;二檔繳費的，超過起付標準以上的報銷比例為50%，年度最高支付限額為50萬元;大學生和學生兒童按一檔繳費標準執(zhí)行。困難人員支付比例相應提高5個百分點。