發(fā)布機(jī)構(gòu):天津市人力資源和社會保障局

　　文　　號:津人社辦發(fā)〔2015〕38號

　　發(fā)文日期:2015-03-14

關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點(diǎn)的通知

各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所及有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。

　　3月11日

　　天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點(diǎn)

　　全市醫(yī)療保險和生育保險工作的總體要求是：以十八屆三中、四中全會精神為指導(dǎo)，全面落實全市人力社保工作會議部署，堅持改革創(chuàng)新和依法行政，堅持保障和改善民生，完善制度體系，加強(qiáng)精細(xì)化管理，優(yōu)化經(jīng)辦程序，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，推動醫(yī)療保險和生育保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

　　一、圍繞基金平衡，深入推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革

　　繼續(xù)全面準(zhǔn)確落實醫(yī)�？傤~管理辦法，堅持公正、公開、透明，堅持總量控制，做好度基金清算和度基金分配。建立醫(yī)療保險總額管理考核體系。制定糖尿病門特鑒定中心考核辦法和糖尿病門特人頭付費(fèi)考核管理辦法。以基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，逐步推廣糖尿病門特人頭付費(fèi)制度。加快制定其他門特病按病種按人頭付費(fèi)的辦法，成熟一個推廣一個。

　　二、全面梳理職工基本醫(yī)療保險制度，落實依法行政要求

　　組織醫(yī)保各部門從政策、經(jīng)辦、監(jiān)管三個方面系統(tǒng)梳理現(xiàn)行職工醫(yī)保相關(guān)政策，依據(jù)《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》完善職工醫(yī)保政策體系，并制定出臺相應(yīng)的實施細(xì)則和經(jīng)辦管理辦法。

　　三、配合深化醫(yī)改工作，做好醫(yī)療保險管理服務(wù)

　　出臺支持濱海新區(qū)公立醫(yī)院改革的醫(yī)保配套政策。適應(yīng)藥品價格改革要求，研究出臺完善醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策措施。按照全市統(tǒng)一部署推動村衛(wèi)生室醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　四、加快“兩定三目”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升精細(xì)化管理水平

　　研究借鑒招投標(biāo)模式，調(diào)整完善新增定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法。開發(fā)醫(yī)�！皟啥ā本W(wǎng)管系統(tǒng)，實現(xiàn)對“兩定”信息的常態(tài)化管理。探索醫(yī)保藥品編碼系統(tǒng)在醫(yī)保監(jiān)督、藥品使用狀況評估方面的應(yīng)用。著手開發(fā)診療項目的編碼系統(tǒng)。制定醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入目錄，并進(jìn)行編碼系統(tǒng)開發(fā)。制定院內(nèi)制劑、中藥飲片管理目錄。

　　五、改進(jìn)監(jiān)管服務(wù)方式，推進(jìn)維護(hù)就醫(yī)診療秩序

　　升級改造醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)行為監(jiān)管與費(fèi)用趨勢監(jiān)控并重。啟用現(xiàn)場執(zhí)法移動終端，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場監(jiān)管的有機(jī)結(jié)合。實現(xiàn)醫(yī)療(工傷)保險住院醫(yī)療費(fèi)用實時監(jiān)控。探索開展村衛(wèi)生室刷卡就醫(yī)實時監(jiān)控。繼續(xù)開展醫(yī)保專項檢查，實現(xiàn)“技防網(wǎng)、法防網(wǎng)、群防網(wǎng)”的三網(wǎng)融合。落實人社部和公安部加強(qiáng)社會保險欺詐案件查處和移送工作要求，建立案件移送機(jī)制。啟動門診藥品拆零銷售工作試點(diǎn)。

　　六、全面實現(xiàn)住院費(fèi)用每日上傳和醫(yī)療費(fèi)用智能化審核，優(yōu)化審核模式

　　以每日上傳費(fèi)用清單作為參�；颊叱鲈航Y(jié)算依據(jù)，狠抓上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量，做好審核規(guī)則庫的制定和維護(hù)。研究跨年度住院費(fèi)用結(jié)算記賬方法，實現(xiàn)跨年度住院費(fèi)用一次結(jié)算、一次審核。

　　七、貫徹異地就醫(yī)結(jié)算要求，加快信息化平臺建設(shè)

　　按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署和人社部等部門做好異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的要求，會同京冀研究異地就醫(yī)結(jié)算平臺，完善異地就醫(yī)結(jié)算管理政策和運(yùn)行機(jī)制，研究開發(fā)信息化管理系統(tǒng)。

　　八、完善生育保險制度，提升管理效率

　　落實生育醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)新辦法，由按定額付費(fèi)改為按產(chǎn)次付費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為職工每產(chǎn)次3800元、居民每產(chǎn)次2280元，同時將居民生育保險報銷水平由按照職工生育保險待遇的50%調(diào)整為60%。研究生育津貼社會化發(fā)放政策。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民生育保險政策體系，為提升生育保險立法層次做好準(zhǔn)備。

　　九、開展醫(yī)保政策評估，評價制度運(yùn)行績效

　　探索建立醫(yī)保政策評估和問效機(jī)制，重點(diǎn)評估醫(yī)�；�金總額預(yù)算管理、糖尿病人頭付費(fèi)、生育保險和醫(yī)保藥品等政策執(zhí)行效果。建立適合政策評估的統(tǒng)計分析軟件系統(tǒng)。通過評估，探索建立專家論證、公眾參與、風(fēng)險評估的醫(yī)保決策機(jī)制。

　　十、創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，提高醫(yī)療生育保險覆蓋面

　　探索全民參保登記制度，在單位職工通過網(wǎng)上繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，積極推動城鄉(xiāng)居民網(wǎng)上繳費(fèi)。提前做好度城鄉(xiāng)居民，特別是學(xué)生兒童參保工作。年末，醫(yī)療保險參保人數(shù)要達(dá)到1025萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。生育保險參保人數(shù)要達(dá)到779萬人。

　　十一、落實新的籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高基金保障能力

　　自今年開始，將用人單位醫(yī)保費(fèi)率由10%調(diào)整為11%，其中公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理單位費(fèi)率由9%調(diào)整為11%;困難企業(yè)和城鎮(zhèn)個人費(fèi)率由7.3%調(diào)整為8%。度居民參保的人均政府補(bǔ)助提高150元，達(dá)到670元，個人繳費(fèi)水平同步提高10元，學(xué)生兒童為70元，成年居民分別為90元、320元和620元。按照國家和本市部署，及時研究確定居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)。

　　十二、增強(qiáng)居民醫(yī)保管理能力，提高管理效能

　　貫徹實施居民醫(yī)保若干意見和經(jīng)辦管理辦法。加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心建設(shè)，提升服務(wù)水平。規(guī)范學(xué)生醫(yī)保中心社�？ü芾砉ぷ�。提高學(xué)生醫(yī)療費(fèi)墊付報銷效率。配合公立醫(yī)院改革，將城鄉(xiāng)居民門急診就醫(yī)范圍擴(kuò)大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。

　　十三、加強(qiáng)居民大病保險和意外傷害附加險的管理，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)

　　做好度居民大病保險和意外傷害附加險資金的清算工作。進(jìn)一步做好居民大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助制度的銜接，指導(dǎo)承保商業(yè)保險公司做好經(jīng)辦服務(wù)工作。整合規(guī)范學(xué)生兒童意外險經(jīng)辦管理，與承保意外傷害附加保險的公司簽訂度委托管理協(xié)議。以重特大疾病為重點(diǎn)，落實大病保險特殊救助機(jī)制。

　　十四、完善醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助政策，做好經(jīng)辦銜接

　　重新制定公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助的工作，完善與基本醫(yī)保、居民大病保險制度的銜接和“一站式”服務(wù)。配合民政做好對特殊困難人員每半年一次的醫(yī)療救助工作。

　　十五、推進(jìn)駐津單位統(tǒng)籌管理，落實市級統(tǒng)籌

　　會同市財政、國資委制定部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險納入全市統(tǒng)籌管理實施辦法。

　　十六、加大宣傳培訓(xùn)和科研力度，提高輿論先導(dǎo)和決策科學(xué)性

　　在局宣傳部門的指導(dǎo)下，運(yùn)用醫(yī)保研究會媒體平臺，對新政策、新措施和重點(diǎn)工作開展深入、系統(tǒng)地宣傳。繼續(xù)做好老年護(hù)理保險、醫(yī)保誠信管理機(jī)制等醫(yī)保課題研究。

　　十七、全力做好建議提案答復(fù)，保證辦理質(zhì)量

　　按時保質(zhì)完成“兩會”代表委員的建議和提案答復(fù)工作，會辦件保證電話溝通，主辦件和單獨(dú)辦理件保證電話和見面溝通，確保滿意率100%。適時召開由部分代表委員參加的醫(yī)保建議提案辦理專題會議。

　　十八、發(fā)揮區(qū)縣人力社保部門職能作用，做實基層醫(yī)保管理

　　做好居民參保、“兩定”管理、宣傳培訓(xùn)等方面的工作。以居民醫(yī)保服務(wù)中心為基礎(chǔ)，在部分區(qū)縣探索增加醫(yī)保監(jiān)督檢查職能試點(diǎn)。

　　十九、從細(xì)微抓起，做好常規(guī)基礎(chǔ)工作

　　做好“兩定”及藥品目錄異名庫信息維護(hù)工作。做好繳費(fèi)困難的用人單位的核實工作，確保退休人員醫(yī)保待遇不受影響。做好用人單位醫(yī)療保險繳費(fèi)“大病”轉(zhuǎn)“統(tǒng)賬”費(fèi)率調(diào)整工作。建立多部門處理信訪問題例會制度，及時化解矛盾。