一、海南職工醫(yī)保報銷費用比例標準

參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險法定的普通門診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標準為10元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標準為50元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標準為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

（二）普通門診年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標準內(nèi)。

（三）參保人員發(fā)生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。

退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險》法定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

（四）一般診療費按照海南省基本醫(yī)療保險診療項目相關(guān)法定執(zhí)行。

不納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診支付范圍的醫(yī)療費用：

（一）已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費用；

（二）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（三）超過普通門診年度最高支付標準以上的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（五）應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

（六）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（七）境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。

普通門診醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；�本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

二、海南醫(yī)保報銷流程和所需材料

一、住院報銷

1、參保人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需住院治療時，需憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)；

2、定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員在核對其個人身份、醫(yī)保繳費及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù)；

3、出院結(jié)算時，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬個人自付的醫(yī)療費，由保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

二、普通門診報銷

1、參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診掛號、就醫(yī)；

2、診治后參保人憑居民醫(yī)�？ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報銷。

因重大疾病在本省定點醫(yī)院就診的患者，由定點治療醫(yī)院提出規(guī)范化治療方案和預(yù)估醫(yī)療費用，填寫《重大疾病報銷審批表》，報參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批；因重大疾病需轉(zhuǎn)外省治療或因工作、長期居住在外省的重大疾病患者，應(yīng)填寫《重大疾病異地就醫(yī)報銷審批表》，并提供轉(zhuǎn)診手續(xù)所需材料及病歷復(fù)印件，向參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

因重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費，在移植手術(shù)費結(jié)算當年，除按規(guī)定進行常規(guī)醫(yī)保報銷外，超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的剩余部分，由統(tǒng)籌基金按住院統(tǒng)籌基金支付標準支付，最高支付24萬元。

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