一、海南職工醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)法定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。與門(mén)診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。

（二）普通門(mén)診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費(fèi)）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

（三）參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個(gè)人支付比例為30%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個(gè)人支付比例為40%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個(gè)人支付比例為50%。

退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)》法定的，每減少一年，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

（四）一般診療費(fèi)按照海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目相關(guān)法定執(zhí)行。

不納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用：

（一）已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費(fèi)用；

（二）住院期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）超過(guò)普通門(mén)診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

二、海南醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

一、住院報(bào)銷

1、參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療時(shí)，需憑身份證(戶口薄)或社會(huì)保障卡有效證件在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)；

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在核對(duì)其個(gè)人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對(duì)按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù)；

3、出院結(jié)算時(shí)，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

二、普通門(mén)診報(bào)銷

1、參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)、就醫(yī)；

2、診治后參保人憑居民醫(yī)�？ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報(bào)銷。

因重大疾病在本省定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者，由定點(diǎn)治療醫(yī)院提出規(guī)范化治療方案和預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用，填寫(xiě)《重大疾病報(bào)銷審批表》，報(bào)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批；因重大疾病需轉(zhuǎn)外省治療或因工作、長(zhǎng)期居住在外省的重大疾病患者，應(yīng)填寫(xiě)《重大疾病異地就醫(yī)報(bào)銷審批表》，并提供轉(zhuǎn)診手續(xù)所需材料及病歷復(fù)印件，向參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

因重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在移植手術(shù)費(fèi)結(jié)算當(dāng)年，除按規(guī)定進(jìn)行常規(guī)醫(yī)保報(bào)銷外，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的剩余部分，由統(tǒng)籌基金按住院統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付，最高支付24萬(wàn)元。

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