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江西醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-19 18:31:33 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于江西醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括江西醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、江西醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、江西醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、江西醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列費(fèi)用：

(1)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的;

(2)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故致傷進(jìn)行治療的;

(3)因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷進(jìn)行治療的;

(4)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;

(5)出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)就診治療的;

(6)各種健康體檢、入學(xué)體檢的;

(7)近視眼矯正術(shù)的;

(8)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目;

(9)各種有價(jià)疫苗及接種費(fèi);

(10)治療先天性殘疾的;

(11)按規(guī)定其他應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

報(bào)銷材料

住院：出院診斷書、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、住院費(fèi)用結(jié)算單據(jù)(發(fā)票)、醫(yī)�？�、工行卡(折)、身份證;

門診：診斷書、用藥明細(xì)、化驗(yàn)單、影像資料等診療材料。

報(bào)銷流程

城鎮(zhèn)職工：

參保人員上述辦理材料到醫(yī)保局審核結(jié)算→初審、終審審核簽字→支付費(fèi)用。

二、江西醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)職工

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)：第一次住院600元，參保職工在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)一次降低200元，最低不低于200元，醫(yī)療照顧人員的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。

報(bào)銷比例：

1、本地住院：三等乙級(jí)及以上醫(yī)院報(bào)銷90%，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷92%(在職職工);三等乙級(jí)及以上醫(yī)院報(bào)銷92%，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷94%(退休職工)。

2、轉(zhuǎn)外住院：在職職工住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷88%，退休職工住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%。

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

1、普通門診：職工在本市門診的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用50%的現(xiàn)金，其余部分，由治療醫(yī)院記賬。

2、外地就診：就診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人或單位先現(xiàn)金墊付;

3、特殊門診：本人定點(diǎn)醫(yī)院門診就診記帳，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。

城鎮(zhèn)居民

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

一、成年人

起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院550元，二級(jí)醫(yī)院350元，一級(jí)醫(yī)院(含以下)120元。

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次及二次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為三級(jí)醫(yī)院450元，二級(jí)醫(yī)院250元，一級(jí)醫(yī)院(含以下)20元。

報(bào)銷比例：

成年人：超起付標(biāo)準(zhǔn)??5000元，統(tǒng)籌基金支付30%;5001元??10000元，統(tǒng)籌基金支付40%;10001元??20000元，統(tǒng)籌基金支付50%。20001元以上，進(jìn)入大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)，由大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)按照“分段計(jì)算、累加支付”。

二、未成年人

起付標(biāo)準(zhǔn)：300元;

報(bào)銷比例：

超起付標(biāo)準(zhǔn)??5000元部分，基金支付50%;5001元??10000元，基金支付55%;10001元??20000元，基金支付60%;20001元以上??最高限額，基金支付65%。

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

門診補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：27元家庭門診補(bǔ)償金;

報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

普通門診：40%由參保居民家庭門診補(bǔ)償金支付，個(gè)人自付60%;

特殊門診：三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，報(bào)銷20%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷20%;一級(jí)醫(yī)院(含以下)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，報(bào)銷50%;