醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

門診

一、普通門診待遇

(1)參保人到醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就診時，屬于《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》中規(guī)定的藥品費用和納入報銷范圍的常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項目(三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測)所發(fā)生的費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

(一)一類醫(yī)療機構(gòu)90%。

(二)二類醫(yī)療機構(gòu)70%。

(三)三類醫(yī)療機構(gòu)40%。

注意：市一、中醫(yī)院除外。

(2)一般診療費由統(tǒng)籌基金支付70%。

(3)參保人使用《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》范圍內(nèi)屬于甲類藥品的費用，100%納入普通門診核報范圍；屬于乙類藥品及醫(yī)院制劑的費用，60%納入普通門診核報范圍。中草藥每診次不超過3劑、每劑按不超過6元納入核報范圍。

二、門診特定病種待遇

▲門診特定病種,指治療和治愈周期漫長，醫(yī)療費用較高，經(jīng)核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。

門診特定病種醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

▲門特的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇的問題：

參保人在選定的2家市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用。門診特定病種市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)選定后1個自然年度允許變更1次。(備注：從2018年1月1日起實施，2017年不受選定醫(yī)療機構(gòu)限制。)

▲門特的報銷比例：

一類醫(yī)療機構(gòu)95%，

二類醫(yī)療機構(gòu)90%，

三類醫(yī)療機構(gòu)85%。

[其中：惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治療)、重型β地中海貧血按90%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)]。

超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分不計入大病保險支付范圍。

▲門診特定病種目錄的設(shè)立及病種基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)詳見《佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)》，并由市人力資源社會保障局根據(jù)實際情況作相應(yīng)調(diào)整。

佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)

特定門診當(dāng)年實際限額=限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年剩余月份[惡性腫瘤(放療)病種除外]

三、門診診查費

參保人普通門診診查費增加部分按照三級醫(yī)院9元/診次、二級醫(yī)院7元/診次、一級醫(yī)院(含社區(qū)服務(wù)中心)按一般診療費的報銷規(guī)則由醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險基金進行支付，其他門診診查費參照普通門診診查費增加部分進行報銷。

注意：

1、普通門診一天核報一診次。

2、佛山市第一人民醫(yī)院和佛山市中醫(yī)院、佛山市政府機關(guān)門診部僅按上述規(guī)定報銷普通門診待遇享受地為禪城區(qū)的參保人門診診查費調(diào)整部分，其余普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費用不列入報銷。

住院

在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例

1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

三類醫(yī)療機構(gòu)1200元/次，

二類醫(yī)療機構(gòu)600元/次，

一類醫(yī)療機構(gòu)300元/次。

2.基本醫(yī)保住院醫(yī)療待遇報銷比例和市外轉(zhuǎn)診報銷比例的問題。住院報銷比例分別為：

一類醫(yī)療機構(gòu)95%，

二類醫(yī)療機構(gòu)90%，

三類醫(yī)療機構(gòu)85%。

注意：惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療住院的基金支付90%。

參保人因病情需要到市外醫(yī)療機構(gòu)住院

分別按以下比例支付：

(1)經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。

(2)參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診住院，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。

(3)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例的60%支付。

(4)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例的30%支付。

4.參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機構(gòu)入院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。

5.參保人患在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例不上浮。